Los tumores odontogénicos y no odontogénicos son muy importantes para nuestra formación ya que son bastantes comunes de encontrar en la consulta, y muchos de ellos son consecuencia de no extraerse los 3ros molares incluidos a tiempo
Tumores Odontogénicos
Estas lesiones varían desde hamartomas benignos hasta neoplasias localmente agresivas. Se clasifican según su origen:
1. Tumores de Epitelio Odontogénico
Ameloblastoma:
Se origina por la transformación neoplásica de restos del órgano del esmalte, restos de la lámina dental (Serres) o del revestimiento epitelial de quistes odontógenos. se presenta en pacientes entre los 35-45 años. Y el 80% ocurre en la mandíbula, principalmente en la región molar y la rama. Suele ser asintomático, detectándose por una expansión ósea lenta que puede causar movilidad dental o mala oclusión. Radiográficamente se puede observar como una radiolucidez multilocular (aspecto de «pompas de jabón») o cuando es unilocular con bordes bien definidos y esclerosados. Es frecuente observar la reabsorción de las raíces de dientes adyacentes. su tratamiento es quirúrgico, y se debe considerar si es solido o multilocular ya que es mas agresivo en comparación al uniquistico que tiene mejor pronostico inclusive se describe la enucleación, aunque como cirujana creo que depende del caso pero preferiría la resección.
Tumor odontogeno escamoso
Afecta la cavidad alveolar pudiendo ser la transformación de los restos de Malassez, puede aparecer en la mandíbula y en el maxilar en zona posterior, no hay predilección por el sexo, es invasivo pero su recurrencia es muy rara
Tumor Odontogénico Epitelial Calcificante (Tumor de Pindborg):
Es una neoplasia epitelial benigna poco frecuente que aparece en una edad promedio de 40 años; localizandose casi siempre en la zona posterior de la mandíbula. Donde cursa con expansión, puede ser unilocular o multilocular, presentando focos opacos (calcificaciones) en su interior los cuales se observan en las radiografías. Se debe tomar en cuenta como dx diferencial queratoquiste, ameloblastoma, quiste odontógeno calcificante, fibroma ameloblástico entre otros, y el tratamiento puede ser la enucleación o resección presentando una tasa de recurrencia del 20% aproximadamente. Esta lesión tiene potencial invasivo a pesar de que no es tan invasivo como el ameloblastoma
Tumor de células claras:
Es una malformación que aparece en mujeres mayores de 60 años y radiográficamente se evidencian con capas de células en la luz, esta lesión tiende a metastizar a pulmón y a los ganglios linfáticos regionales, se debe diferenciar de ameloblastoma, ca mucoepidermoide central, ca metastásico de células renales, se requiere de resección total
Tumor Odontogénico Adenomatoide (TOA):
Afecta a pacientes jóvenes (promedio 18 años) y tiene predilección por la parte anterior de la boca.tiene estructuras similares a las glándulas por lo que se denominan adeno y como se consideró un tipo de ameloblastoma se le conocía antes como adenoameloblastoma sin embargo es diferente a esta entidad, en este caso las mujeres tienden a ser mas afectadas al observarlo radiográficamente podemos evidenciar una radiolucidez circunscrita que puede presentar focos radiopacos. Y están asociados a un diente retenido, entre sus dx diferenciales se encuentran quiste dentígero y el quiste lateral de la raíz, y su tratamiento es la enucleación, rara vez recurrente.
2.Tumores Mesenquimatosos (Ectomesénquima)
Mixoma Odontogénico:
Deriva del mesénquima del germen dental (papila dental). Es por eso que a nivel microscopico se va a observar como pulpa dental en toda la lesión, se presenta en pacientes alrededor de los 30 años sin distinción en sexo y pueden aparecer bien sea en mandíbula o en el maxilar, a nivel radiográfico se puede observar como una lesión radiolúcida multilocular con bordes que pueden ser irregulares o estar bien definidos. También puede presentarse difusa, o en forma de panal de abeja, lo que es característico es que en esta entidad tenemos una perforación cortical así como el desplazamiento de la raíz no de la resorción de esta, entre sus diagnósticos diferenciales se encuentra al hemangioma central, y el tratamiento es la biopsia excisional ya que por su consistencia puede dar lugar a una extirpación incompleta, la ausencia de la capsula también puede favorecer recurrencias.
Cementoblastoma:
Esta lesión es más frecuente en la zona molar, pudiendo causar expansión de la cortical y manteniendose en estrecha relación al diente, sin desvitalizarlo, no hay predilección por el sexo, y el paciente puede presentar un dolor intermitente. Al examinarlo radiográficamente se puede evidenciar como una zona radiopaca densa unida a la raíz de un diente, rodeada por un halo radiolúcido. Se debe diferenciar del odontoma, osteomielitis focal esclerosante, hipercementosis entre otras. Al estar tan relacionado al diente se debe extraer el diente y el cementoma en caso de querer eliminar la lesión.
Displasia periapical cementoósea:
No es una tumoración en si sino una reacción ósea poco habitual donde existe cemento periapical, hueso y tejido fibroso en ápices dentales, encontrándose relacionados a dientes vitales observándose como una imagen radiolúcida en los ápices que se asemeja a un quiste o a un granuloma, es predominante en mujeres afroamericanas alrededor de los 40 años y se mantienen asintomáticas pudiendo verse afectadas varias unidades dentales o los 4 cuadrantes no se requiere de tratamiento, y se debe establecer como diagnóstico diferencial la osteomielitis esclerosante difusa, enfermedad de Paget, entre otras
Tumores Mixtos (Epitelio y Mesénquima)
Odontoma (Compuesto y Complejo):
Es considerado más un hamartoma que una neoplasia verdadera. Es mixto ya que tiene todos los elementos que conforman las estructuras dentales pudiendo estar esta en forma:
Compuesto: cuando se observa como una Colección de estructuras similares a dientes pequeños.
Complejo: Masa desorganizada de tejidos dentales calcificados.
Y a pesar de que es benigna la lesión puede llegar a ser un problema para la erupción dental. radiográficamente se presenta como una imagen radiopaca densa rodeada por un delgado halo radiolucida. Se debe diferenciar de osteomas, cementoblastoma, fibroma osificante, osteomielitis esclerosante focal.
Fibroma Ameloblástico y Fibroodontoma Ameloblástico:
Afectan principalmente a niños y adolescentes (promedio 12 años) en la zona posterior de la mandíbula. Se colocan juntas por que son variaciones de un mismo proceso, sin embargo el fibroma se observa radiolúcido de forma bien circunscrita pudiendo ser unilocular o multilocular en cambio el fibroodontoma reconoce focos radiopacos por la presencia de odontomas. Se debe diferenciar de mixoma, ameloblastoma, queratoquiste entre otras se debe realizar la excisión de la lesión siendo lo mas conservadores posibles ya que no es invasivo sin embargo si presenta recurrencias, el homologo maligno de estas lesiones es el fibrosarcoma ameloblastico que puede aparecer después de un fibroma ameloblastico o sin relación a este.
Tumores no odontogénicos
Este grupo incluye lesiones óseas y de otros tejidos que no provienen del germen dental.
Tumores benignos
Displasia fibrosa
Es una enfermedad con proliferación de tejido conectivo fibroso anormal, que sustituye a la médula ósea normal, el crecimiento es lento y progresivo y usualmente se ve afectada el maxilar, pero también la mandíbula originando asimetría, existe un tipo monostósico el cual es mucho mas común y menos agresivo, sin embargo puede ocasionar presión en ciertas zonas como originando un exoftalmos o la obtrucción nasal, en el caso de la monostótica puede afectar ambos sexos mientras que la poliostótica afecta mayoritariamente a mujeres, se observa como una imagen radiopaca pero de una composición diferente a las estructuras óseas el tratamiento de esta enfermedad suele estabilizarse sin embargo se utilizan bifosfonatos dentro de su tratamiento, puede tener transformación maligna pero esta es poco común.
Osteoma
Es una neoplasia benigna de hueso maduro. Aunque son solitarios habitualmente, su presencia múltiple es un marcador clave del Síndrome de Gardner el cual cursa también con pólipos intestinales y múltiples osteomas, entre sus características clínicas podemos evidenciar masas óseas duras, asintomáticas y de crecimiento lento que pueden causar asimetría facial si alcanzan gran tamaño. Sus características radiográficas pueden apreciarse como masas radiopacas densas y esclerosadas bien circunscritas. Pueden ser periostiales (en la superficie del hueso) o endostiales (dentro de la cavidad medular).
Osteoma osteoide
Es idiopático y mas predominante en el sexo masculino, entre los 20-30 años de vida, presentando dolor intermitente sordo y vago el cual empeora con el tiempo, en la radiografía es radiopaco pequeña y rodeada por un halo radiolúcido no excede de los 2cm de diámetro. Como diagnóstico diferencial debemos tomar en cuenta a la osteomielitis focal, osteoblastoma, entre otros, y su tratamiento es la remoción quirúrgica
Condroma
Son tumores benignos que se parecen mucho a los osteosarcomas por lo que se debe realizar la biopsia excisional, pueden aparecer en la sínfisis, apófisis coronoides y condilar, tabique nasal, senos etmoidales, pueden llegar a ulcerar la mucosa lo cual es raro pero puede pasar, y causar la resorción radicular y su tratamiento es la resección quirúrgica
Hemangioma
Los hemangiomas son malformaciones intraóseas, las cuales tienen causas desconocidas o pueden estar asociadas a traumatismos o desarrollo embrionario. Estos pueden ser cavernosos o capilares dependiendo del estudio histopatológico, radiográficamente se puede observar como una imagen radiolúcida multilobulada, como pompas de jabón, o similar a un quiste o como unas loculaciones angulares. Por lo que se debe considerar como diagnóstico diferencial a los queratoquistes, ameloblastomas, mixoma entre otros.
Torus
Los torus y exostosis son protuberancias nodulares de hueso, que no causan malestar, su complicación básicamente es en el momento de usas prótesis removible o en el caso de ulceraciones por heridas y osteomielitis en casos extremos, usualmente se relaciona al bruxismo y no requiere de tratamiento.
Tumores malignos
Condrosarcoma
Es una neoplasia maligna de formación de cartílago, extremadamente rara en los maxilares (solo el 1% de todos los condrosarcomas del cuerpo). clínicamente se presenta como una tumefacción indolora y expansión ósea que provoca movilidad dental o desajuste de prótesis, afecta más a la región anterior del maxilar que a la mandíbula. Sin embargo todas las regiones que pueden estar afectadas por el condroma también pueden afectarse por el condrosarcoma. A nivel radiográfico se puede apreciar un patrón de «polilla» (radiolucidez irregular) que puede contener densidades moteadas por calcificación. Un signo radiográfico temprano importante es el ensanchamiento localizado del espacio del ligamento periodontal. Como diagnóstico diferencial debemos considerar el condroma, osteosarcoma condroblastico, y condromatosis sinovial, y su tratamiento es la excisión quirúrgica con bordes libres de tumor
Sarcoma de Ewing
Es una tumoración de células redondas se relaciona con el tumor neuroectodermico primitivo , pertenece al 6% de los tumores malignos del hueso siendo mas común la afección de huesos largos, sin embargo se propaga por lo que en mandíbula puede ser un efecto metastasis, afecta mas al sexo masculino en una edad comprendida de 5-30años ocasionando deformidad facial, destrucción del hueso alveolar, aflojamiento de los dientes y ulceras en la mucosa, su tratamiento es con quimioterapia, radioterapia, y resección quirúrgica
Osteosarcoma
Es una neoplasia maligna primaria de hueso donde las células tumorales producen hueso inmaduro Presentando dolor, tumefacción y parestesia. Existen variantes histopatológicas: osteoblástica, condroblástica y fibroblástica. La variante yuxtacortical (que son los que se originan en la superficie periosteal del hueso) corresponde al 5% de todos los osteosarcomas y tiene mayor probabilidad de metastasis o recurrencia, el tipo parosteal es mas predominante en mujeres con respecto a huesos largos y en hombres en el caso de la mandíbula y el periostial el cual es menos frecuente que la anterior que incluye lóbulos de cartílago maligno radiográficamente puede variar desde lesiones radiolucidas hasta masas densamente opacas. Al igual que el condrosarcoma, el ensanchamiento simétrico del espacio del ligamento periodontal en los dientes afectados es una clave diagnóstica inicial. En este caso se han descrito los patrones como un rayo de sol naciente. El tratamiento es la biopsia excisional con márgenes de seguridad ya que es muy recidivante y agresiva
Linfoma de Burkitt
Es un linfoma de tipo no Hodgkin tiene 2 formas la africana y la americana en ambas se evidencian translocación de la parte distal del cromosoma 8 al 14 lo que hace que exista la proliferación del linfoma de Burkitt, y permite la proliferación de células B de forma neoplásica. la variante africana ataca mandíbula, maxilar, y abdomen con afección extraganglionar, mayoritariamente en niños menores de 3 años, en la variante americana en cambio se evidencia mas como una masa abdominal, otra de las diferencias es que en el caso de la americana se puede identificar el genoma del Epstein Barr lo que en la americana no, el tratamiento es la quimioterapia