Hoy quería compartir contigo un caso muy especial que realicé con ácido hialurónico, y aprovechar para realizar una revisión bibliográfica del tema, esto debido a que lo mas importante de realizar cualquier procedimiento es la cantidad de conocimientos que podemos acumular previo a los mismos. Iniciemos con la presentación del caso. Se trata de una paciente femenina de 45 años de edad que presenta IEA durante su desarrollo con labio asimétrico, con el paso de los años observa además de esta condición la pérdida de contorno labial por lo que acude a consulta para valoración y tratamiento, En este sentido, podemos ver comisuras deprimidas con adelgazamiento del labio superior en comparación con el inferior, pérdida de contorno en el área del arco de cupido y un labio asimétrico a expensas de menor volumen en labio superior derecho.
Se realiza la colocación de ácido hialurónico previa aspiración y de forma delicada, para la corrección de la asimetría y los defectos previamente nombrados. Siempre debemos realizar cambios imperceptibles y naturales utilizando la menor cantidad de relleno posible en el paciente, recordemos que estos cambios tienen una duración aproximada de 6 meses, y es un material que se degrada por unas enzimas llamadas hialuronidasas, a diferencia de los biopolímeros los cuales se utilizaban con anterioridad (que son totalmente dañinos ya que no se degradan)
Después del análisis del caso y para entender de una mejor forma a este material, vamos a realizar un análisis basado en artículos científicos.
Iniciemos con las Propiedades bioquímicas del ácido hialurónico
El ácido hialurónico (AH) es un polisacárido de alto peso molecular perteneciente a la familia de los glicosaminoglicanos, compuesto por unidades repetitivas de ácido D-glucurónico y N-acetil-D-glucosamina unidas por enlaces β(1→4) y β(1→3). Como componente ubicuo de la matriz extracelular, y se encuentra en el cuerpo en un 0.02% aproximadamente es decir que si el peso de la persona es de 70 Kg posee alrededor de 15 gramos de AH, y de esta cantidad el 33.33% se renuevan diariamente, sin embargo con los años esto varía y disminuye.
Con respecto a las funciones del AH se puede decir que desempeña un papel estructural y homeostático crítico en el tejido conectivo, el cuerpo vítreo y el líquido sinovial, además posee una capacidad higroscópica excepcional para atraer y retener moléculas de agua, lo que le permite expandirse y generar volumen mecánico, proporcionando soporte hidrodinámico a los tejidos, también actúa como un modulador biológico.
Clasificación y Tipos de Ácido Hialurónico
Según el origen podemos mencionar que puede ser de origen animal (extraído de cresta de gallo) o de origen no animal (sintetizado mediante biofermentación de Streptococcus). Este último es el estándar actual en medicina estética por su mayor perfil de pureza.
Por otra parte puede ser de 3 densidades: la de Muy baja densidad (No reticulado): se denomina Ácido hialurónico acuoso no reticulado, y se utiliza para hidratación y estimulación de la creación de colágeno a nivel celular, el AH de Densidad baja: Es un gel suave y muy fluido pero no tanto como el anterior, se utiliza de forma muy superficial para hidratar la piel, aportar luminosidad y corregir líneas de expresión finas o pequeñas arrugas, el que utilizamos en el caso clínico se denomina de densidad media: y es el gel más cohesivo y elástico, fácil de moldear. en este sentido es ideal para zonas de gran movilidad, como en labios y surcos nasogenianos (hoy en día no se inyecta directamente al surco), finalmente se encuentran los AH de densidad alta, que es un gel denso, espeso y con gran capacidad estructural. se indica para inyecciones profundas, más que todo para modificación del contorno facial (es el de mayor duración ya que dura todo 1 año sin embargo como cirujana recomiendo que en vez de AH para este fin se realicen cirugías ortognáticas las cuales no solo se enfocan en la estética sino también en la funcionalidad.
Indicaciones Clínicas y Aplicaciones Prácticas
El uso del AH está estrictamente regulado y diferenciado según la vía de administración y la profundidad del tejido. y nunca se deben aplicar en pacientes menores a 21 años, en este sentido no solo se indican en el área estética sino de forma intraarticular
| Vía de Administración | Indicaciones Aprobadas (FDA) | Población / Especificación |
|---|---|---|
| Intraarticular | Dolor por osteoartritis (OA) de rodilla con fallo a terapia conservadora. | Uso exclusivo en rodilla según FDA. |
| Intradérmica | Indicaciones estéticas | Pacientes >21 años. |
| Subcutánea | Indicaciones estéticas | Pacientes >21 años. |
| Subperiosteal | Indicaciones estéticas | Pacientes >21 años. |
| Submucosa | Indicaciones estéticas | Pacientes >21 años. |
| Tópica / Oftálmica | Manejo de heridas, úlceras, dermatosis (dermatitis atópica/radiodermatitis) y coadyuvante en cirugía ocular. | Según formulación específica. |
Como se realiza el procedimiento
Inicialmente debemos realizar una buena historia clínica en donde evaluemos: presencia de enfermedades sistémicas, alergias o hipersensibilidad conocida al ácido hialurónico o componentes de la formulación, antecedentes de alergia a proteínas de bacterias Gram-positivas (para productos de biofermentación), alergia a la lidocaína (en jeringas pre-mezcladas), lactancia o embarazo, infecciones cutáneas, trastornos de la coagulación o coagulopatías activas, pacientes con tto de AAS, vit E, Omega-3, suplementos de Hierba de San Juan (St. John’s Wort) y Ginkgo Biloba, en caso de presentar este tto se debe realizar interconsulta con el médico tratante, para su suspención (nunca suspender sin la interconsulta previa), puedes revisar las principales condiciones sistémicas en nuestro libro enfermedades sistémicas para el odontólogo
Continuamos con la administración segura
En este sentido inicialmente debemos realizar la Asepsia preferiblemente con clorhexidina o yodo, procederemos con la prueba de aspiración para confirmar que la aguja no se encuentra intravascular, ya que esto produce una oclusión arterial y la necrosis tisular, al corroborar esto seleccionaremos la técnica de inyección más apropiada para el caso ante el cual estamos presentes y finalmente la indicación de los Cuidados Post-operatorios
Reacciones Adversas
Entre sus reacciones adversas podemos mencionar:
- Efectos Comunes (Autolimitados): Dolor, hematomas, eritema, edema y prurito. Generalmente se resuelven en un plazo de 7 días.
- Complicaciones Críticas:
- Necrosis Tisular: Por oclusión vascular. Requiere intervención inmediata con hialuronidasa.
- Biofilms y Granulomas: Reacciones retardadas por impurezas o contaminación bacteriana.
- Reactivación de Herpes Labial: En inyecciones de labios; requiere profilaxis con aciclovir en pacientes con antecedentes.
Agente de Rescate: si bien la hialuronidasa es el principal agente de rescate debemos saber aplicarla y esta debe estar disponible en todo consultorio donde se apliquen rellenos. Con respecto a esta sustancia es la enzima responsable de degradar el AH inyectado ante eventos obstructivos vasculares o resultados estéticos insatisfactorios. Por otro lado recordemos que existen muchos que están colocando AH en consulta sin embargo el manejo del ácido hialurónico puede ser colocada por dermatólogos, reumatólogos, cirujanos plásticos, cirujanos maxilofaciales y aquellos que realizaran la especialidad de estética (disponible para odontólogos y médicos así como las especialidades asociadas). Es imperativo informar al paciente que, aunque los resultados estéticos son inmediatos, el tratamiento es temporal.